医疗保障监管手段——解读医保基金监管制度体系改革的指导意见

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。国务院办公厅日前印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出全方位的监管制度体系改革任务。

截至2019年底，我国基本医保基金累计结存达27697亿元。如何管好、用好这一巨量资金?全方位的监管格局如何构建?医保专家对此作出解读。

新任务：构建全领域、全流程的基金安全防控机制

“挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……国家医疗保障局近日曝光一批典型骗保案例。值得注意的是，这五起案例均为定点医疗机构，显示出小团体“抱团”侵蚀公共利益的违法特征。

“此前主要依据医疗机构提供的医保费用清单进行支出型监管，基金监管工作存在局限。”复旦大学城市发展研究院院长梁鸿说，指导意见提出“构建全领域、全流程的基金安全防控机制”，这将是一种衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制。

具体而言，指导意见提出建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作;建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理等。

这意味着，医保基金监管将由单方监管向多方协同监管转变。梁鸿说，改革需进一步明确医保、卫生健康、市场监管、药监、公安等相关部门的监管职能职责，避免职能交叉缺失，确保履职尽责，尤其是完善行刑衔接工作机制，以提高惩罚力度，增加监管威慑力。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成建议，应当尽快制定医疗保障基本法和医保基金监管法规，真正做到以法定制、依法监管，以此进一步明确医保基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径，以及司法介入、社会监督等，为全面推进医保基金监管工作提供具体依据。

新手段：全面引入专业化的信息技术工具与监管手段

根据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人，共追回资金115.56亿元。

持续开展的飞行检查也成效显著。2019年，国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份，对177家定点医药机构进行检查，共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。

“由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性，以及医患之间、医保与医疗之间的信息不对称，显著增加了医保基金监管的复杂性与难度，需要更先进的技术监管手段来支撑。”郑功成说。

指导意见全面引入专业化的信息技术工具与监管手段。比如，除了全面建立智能监控制度，还将建立健全监督检查制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多样化的监管方式。

郑功成认为，这意味着近年来推行的“双随机、一公开”检查、飞行检查等方式，将上升到制度层面加以全面推行。未来要利用现代信息技术，进一步完善医保标准化体系，实现医保基金监管从人工抽单审核向全方位、全流程、全环节的智能监控转变;推动将欺诈骗保行为与机构、个人的信用记录及评价挂钩，让失信者付出相应的代价。

新格局：由非独立性监管向独立性监管转变

我国已建立了世界规模最大的基本医疗保障网。数据显示，2019年有135407万人参加全国基本医保，参保率稳定在95%以上，参保人数持续增加、基金收支规模扩大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。

作为支撑医保制度的物质基础，医保基金的安全与否、使用效率备受关注。2018年，我国设置医疗保障局，专司全国医疗保障事务管理职责，并下设基金监管司。北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等10多个省区市及一批地市及县区也相继建立了独立医保监督机构。

“由于部门人员不足和专职医保监管机构普遍缺失，原有医保基金监管存在缺乏独立性、针对性、有效性等问题。”梁鸿说，必须从制度上保证监管部门及机构具有相对独立的地位，保证监管队伍及能力建设符合专业化、规范化要求，才能更好应对各类复杂性、隐蔽性强的医保基金违法违规及不合理的行为。

指导意见要求，强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用;加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段等。

梁鸿说，实现医保基金监管由非独立性监管向独立性监管转变，医保部门要加快建立和完善内设监管、稽核、执法等实体机构，理顺管理体系，提升监管效能;同时要提高监管队伍医疗服务专业知识水平，积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，以更好满足新时期监管工作的需要。

关键词： 医疗保障监管手段